Фолієва кислота при плануванні вагітності: коли і скільки

01

Навіщо фолієва кислота при плануванні вагітності

Фолієва кислота — синтетична форма фолату, вітаміну групи B (B9). Стандарт МОЗ № 1437 пояснює, навіщо вона при вагітності: дефіцит фолієвої кислоти пов’язаний з анемією, дефектами нервової трубки плода та іншими вродженими аномаліями, чутливими до фолієвої кислоти. Серед них стандарт називає вади серця, сечовивідних шляхів, редукційні дефекти кінцівок і розщілини губи й піднебіння.

Дефекти нервової трубки, за визначенням NHS, — вади розвитку головного чи спинного мозку або обох. NHS як приклад наводить spina bifida — розщеплення хребта. NHS також пише, що прийом фолієвої кислоти зменшує ймовірність таких вад і може допомогти запобігти іншим, наприклад розщілині губи й піднебіння та деяким вадам серця.

Чому саме до вагітності: у клінічній настанові МОЗ, у примітці до рекомендації ВООЗ A.2.1, сказано, що прийом фолієвої кислоти слід починати якомога раніше, в ідеалі до зачаття, щоб запобігти дефектам нервової трубки.

Є й друга причина. У документі ВООЗ про передзачаткову допомогу 2013 року сказано, що 4 з 10 жінок повідомляють про незаплановану вагітність. Тому в 40 % вагітностей заходи, які починають лише після рішення мати дитину, запізнюються. Добавки заліза й фолієвої кислоти ВООЗ включає в перелік передзачаткових втручань.

02

Коли починати пити фолієву кислоту

Стандарт МОЗ № 1437 (стандарт 3, критерії 3–5) називає строки залежно від ризику:

• Низький ризикПочинаючи за 2–3 місяці до зачаття
• Помірний і високий ризикЩонайменше за 3 місяці до зачаття.

NHS радить так само: починати, коли ви намагаєтеся завагітніти, в ідеалі за 3 місяці до того. На сторінці NHS про вітаміни B є практичне уточнення: фолієву кислоту треба почати до вагітності, тобто ще до того, як ви припините контрацепцію, або якщо є шанс завагітніти.

Якщо вагітність уже настала, а ви не приймали фолієву кислоту, NHS радить почати, щойно дізнаєтесь. Відсутність прийому до зачаття не означає, що щось уже пішло не так: це означає, що починати треба зараз. На першому візиті до лікаря стандарт МОЗ передбачає обговорення профілактичних втручань, серед яких фолієва кислота названа першою. Про перший візит — у статті візити до лікаря під час вагітності.

03

Скільки за стандартом МОЗ: три групи ризику

Стандарт МОЗ ділить жінок на три групи за ризиком дефектів нервової трубки чи інших вад, чутливих до фолієвої кислоти. Ризик батька дитини теж враховують.

Для кожної групи стандарт додає одну умову: дієта з продуктами, багатими на фолати.

Ці цифри — те, що каже стандарт. До якої групи ви належите і яку дозу приймати, визначає лікар: оцінка ризику залежить від анамнезу, ліків і захворювань, і її не зробити за таблицею.

Під час вагітності стандарт МОЗ і рекомендація ВООЗ A.2.1 радять щоденний прийом заліза 30–60 мг разом із фолієвою кислотою 400 мкг (0,4 мг) для профілактики анемії, передчасних пологів і народження дітей із малою масою тіла. Це стосується вже вагітних, а не етапу планування. Якщо лікар призначає ацетилсаліцилову кислоту для профілактики прееклампсії, стандарт передбачає збільшити дозу фолієвої кислоти до 800 мкг (0,8 мг) на добу. Про залізо, йод та інші добавки — у статті вітаміни під час вагітності.

04

Хто має помірний і високий ризик

Низький ризик за стандартом МОЗ — немає особистого чи сімейного анамнезу вроджених вад, чутливих до фолієвої кислоти.

Помірний ризик — у жінки є один чи кілька факторів (або в батька дитини — перші два з переліку):

1. особистий чи сімейний анамнез інших вроджених аномалій, чутливих до фолієвої кислоти;
2. дефект нервової трубки в родича першого чи другого ступеня спорідненості;
3. цукровий діабет 1 чи 2 типу;
4. прийом ліків із тератогенною дією, наприклад протиепілептичних препаратів чи холестираміну;
5. захворювання шлунково-кишкового тракту з порушенням всмоктування (синдром мальабсорбції).

Високий ризик — дефект нервової трубки в анамнезі самої жінки чи батька дитини або в дитини з попередньої вагітності.

Клінічна настанова МОЗ у коментарі робочої групи наводить ще й перелік Міжнародної федерації гінекологів і акушерів (FIGO) 2019 року. До жінок із вищим ризиком там віднесені ті, хто приймає протисудомні препарати, має мутації в ферментах обміну фолатів (наприклад, MTHFR), інсулінозалежний діабет, ожиріння з ІМТ понад 30 кг/м², синдром мальабсорбції або переніс баріатричну операцію.

NHS називає свій перелік для вищої дози (5 мг): дефект нервової трубки в жінки чи батька дитини або в їхніх родичів, попередня вагітність із такою вадою, діабет, серпоподібноклітинна анемія чи таласемія, прийом ліків від епілепсії чи ВІЛ. Переліки в різних документах трохи різняться, тому оцінку ризику робить лікар.

05

Скільки пити і коли зупинитись

Тут документи розходяться, і це варто знати, щоб не плутатись.

• Стандарт МОЗ № 1437При низькому ризику — 0,4 мг щодня впродовж усієї вагітності. При помірному й високому — підвищена доза до 12 тижнів, далі 0,4–1,0 мг до кінця вагітності.
• ВООЗ (рекомендація A.2.1)Фолієва кислота 400 мкг щодня разом із залізом як частина допологової допомоги, тобто під час вагітності.
• Коментар робочої групи в настанові МОЗ(за канадською настановою SOGC 2021 року): полівітаміни з 0,4 мг фолієвої кислоти й вітаміном B12 до зачаття, упродовж усієї вагітності й 4–6 тижнів після пологів або поки триває грудне вигодовування.
• NHS (Велика Британія)400 мкг щонайменше до 12 тижнів; якщо приймати довше, це не зашкодить дитині.

Отже, британські сайти пишуть «до 12 тижнів», а український стандарт і ВООЗ — «усю вагітність». Для жінок в Україні орієнтир — стандарт МОЗ. Коли зупинитися після пологів, вирішуйте з лікарем.

Чи можна перебрати. NHS попереджає, що дози фолієвої кислоти понад 1 мг можуть маскувати дефіцит вітаміну B12, а він із часом може пошкодити нервову систему. Прийом 1 мг і менше на день, за NHS, навряд чи зашкодить. Високі дози (4–5 мг) призначає лікар на обмежений строк — сама ця доза не є «більш надійною» версією звичайної.

Окремо чи в комплексі. Стандарт допускає фолієву кислоту й залізо також у складі полівітамінно-мінеральних комплексів. ВООЗ у рекомендації A.6 не радить вагітним комплекси мікронутрієнтів для покращення результатів вагітності, хоча визнає, що в країнах із поширеним дефіцитом їх можуть обирати. Що саме приймати — обговоріть із лікарем, звіривши дозу фолієвої кислоти в складі.

06

Фолати в їжі: чому таблетки все одно потрібні

Стандарт МОЗ для кожної групи ризику ставить поруч дві умови: таблетки й дієту з продуктами, багатими на фолати. Одне не замінює іншого. NHS пише прямо: під час вагітності важко отримати потрібну кількість лише з їжі, тому радять добавку.

Добрі джерела фолату, за NHS:

• броколі і брюссельська капуста;
• листова зелень: капуста, шпинат;
• зелений горошок;
• нут і квасоля;
• пластівці для сніданку, збагачені фолієвою кислотою.

Печінка теж багата на фолат, але NHS радить вагітним її уникати через високий вміст вітаміну A. Посилання на продукти ведуть на картки Gordy — там про те, як давати ці продукти дитині в прикормі, згодом вони знадобляться.

NHS також зазначає, що організм не має довгих запасів фолату, тому продукти з ним варто їсти часто. Чоловікам і жінкам, які не планують вагітність, NHS радить отримувати фолат із різноманітного харчування. Стандарт МОЗ не передбачає окремого прийому фолієвої кислоти для батька дитини — його ризик лише впливає на дозу для жінки.

07

Типові помилки

• Починати лише після позитивного тестуСтандарт МОЗ радить починати за 2–3 місяці до зачаття, а настанова МОЗ за ВООЗ пояснює, що для профілактики дефектів нервової трубки важливий ранній прийом, в ідеалі до зачаття.
• Самостійно брати 5 мг «для надійності»Стандарт призначає 4–5 мг лише групі високого ризику. NHS попереджає, що дози понад 1 мг можуть маскувати дефіцит B12.
• Вважати, що вистачить салатівNHS пише, що потрібну кількість важко отримати лише з їжі; стандарт МОЗ передбачає і таблетки, і дієту.
• Кидати прийом у 12 тижнів, бо так пише британський сайтУкраїнський стандарт для низького ризику радить 0,4 мг упродовж усієї вагітності.
• Не рахувати фолієву кислоту в комплексіЯкщо ви приймаєте полівітаміни й окрему таблетку, дози додаються. Покажіть лікарю все, що приймаєте.
• Мовчати про ліки від епілепсії чи діабетЦе фактори помірного ризику за стандартом МОЗ. NHS окремо радить не кидати призначені ліки самостійно, а обговорити план вагітності з лікарем.